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ALS口水(唾液)问题专家问答

时间:2014年10月09日信息来源:本站原创 点击: 收藏此文 【字体:

难以处理的唾液口水是ALS患者的普遍问题。迈阿密大学医学院神经病学副教授Ashok Verma可以给我们一些指导和建议。
 
ALS口水(唾液)问题专家问答
 
Ashok Verma
 
   问:是什么造成ALS患者出现过多的唾液和口水?
   答:对于ALS患者,唾液分泌方面并没有问题,分泌量处于正常水平。但患者在对这些唾液的“处理”上存在异常。
 
   问:这种唾液处理上的异常意味着什么?
   答:如果舌头和咽喉部肌肉无力,唾液就会难以处理。口水是一个早期而明显的症状,主要涉及球部(延髓)肌肉问题。同时一定程度上,也取决于每个人的解剖结构。比方说,下颌骨比较小的老年患者和牙齿构造比较差的患者,口水问题可能会出现得非常早。
 
   问:正常人一般如何处理唾液?
   答:唾液一般由口腔中3对主要唾液腺和无数小腺体共同分泌,可以湿润口腔,帮助吞咽和消化食物。在我们嗅闻、品尝、咀嚼和吞咽食物的时候,唾液分泌会大量增加(大约增加5倍)“倾泻”而出。一些分泌物也会来自于呼吸树,这是一种人人都有的保护机制。唾液可以分为两部分——稀释的、水样分泌物和粘稠的、包含粘液的分泌物。
 
   问:ALS患者会出现什么问题?
   答:一些患者会出现大量的口水,也就是流涎。其他的会抱怨咽喉部有痰液。由于肌肉无力,患者无法吞下也无法咳出这些分泌物。
   ALS患者,嘴巴周围、舌头和咽喉等部位的肌肉无力,会影响到处理唾液的嘴巴和吞咽机制。ALS患者的感觉是正常的,因此患者知道分泌物在嘴巴中产生和积累,也能感到自己在流口水。
   口水主要来自稀释的、水样唾液,这是我们正在试图使用药物控制的。
 
   问:你是如何治疗过多的唾液或口水的?
   答:ALS患者开始的时候(疾病早期),一般不会有那么多的涎水,反倒是,很多患者需要用一些抗抑郁药。于是我们会试着给他们伴有口干副作用的三环类抗抑郁药【比如:阿米替林(amitriptyline,商标名称Elavil)、丙咪嗪(imipramine,商标名称Tofranil)和氯丙咪嗪clomipramine,商标名称Anafranil】。
   对于某些患者,我们会使用经常用于治疗晕动病的东莨菪碱贴片【scopolaminepatch(这种贴片作用于皮肤,商标名称Scopoderm)】。
   上述方法的作用原理都是阻断乙酰胆碱的活性,乙酰胆碱来自神经系统,通常情况下会给唾液腺“刺激”以产生唾液。(乙酰胆碱是一种神经递质,在神经系统和其他器官间传递信号的化学物质。)这种对乙酰胆碱活性的阻断不会影响唾液腺本身,依然会有唾液产生。可以耐受这些药物的患者,大约可以减少一半的唾液。这些药物比较温和,副作用也比较温和。
   如果三环类抗抑郁药和东莨菪碱无效,接下来我们会考虑使用更强力一些的药物,比如胃长宁【Robinul,通用名格隆溴铵(glycopyrrolate)】。这些药物会阻断系统中所有的乙酰胆碱,容易造成便秘、排尿困难,影响效能。
   如果患者有青光眼或者前列腺肿大的问题,胃长宁之类的药物可能会使青光眼恶化,增加排尿障碍。还可能加重记忆损伤的患者的意识混乱。由于该药会减少出汗,潮湿环境中的患者可能会觉得更不舒服。(所有这些症状都是阻断乙酰胆碱导致的) 对于副作用更明显的患者,我们会从较小的剂量开始用药。
 
   问:如果这些药物效果都不好,接下来该怎么办?
   答:由于副作用的问题,有些患者无法耐受这些药物,也有些患者反映这些药物无效。我们需要采取进一步的措施。
   在我们的MND/ALS中心,接下来会考虑肉毒素(来自肉毒梭状芽胞杆菌)注射。这种手段的工作原理与上述药物相同,通过阻断神经末梢的乙酰胆碱释放发挥效力(不过仅仅作用于注射处或注射附近区域)。我们使用Botox肉毒素进行注射(Botox是A型肉毒素的商标名称,Myobloc是B型肉毒素的商标名称,这是两种相似的物质。)
      
ALS口水(唾液)问题专家问答
 
   三对主要的(唾液)腺体——腮腺(parotids)、下颌下腺(submandibulars)和舌下腺(sublinguals)——以及无数遍布嘴巴的小腺体(图中没有显示)会产生唾液。肉毒素(Botox或Myobloc)注射入腮腺是减少ALS患者唾液控制口水的策略。

   我会对双侧腮腺都进行注射。腮腺是唾液中稀释、水样部分(口水)的主要分泌腺体,位于下颌骨角的皮下,容易操作。Botox的问题是一旦注射部位错误或者转移,会阻断区域肌肉活动,增加吞咽困难和构音障碍(语言困难)。
   我会用拇指和食指掐住腮腺然后直接注射。也有的人会将Botox注入分泌物输送管以进入腮腺,不过有关于这种方法副作用的报告,比如腮腺肿胀和严重的炎症。
   这个注射是相当简单的,需要注意的是注射部位一定要正确,剂量要合适。我自己或者带一名神经肌肉专家即可进行,不需要外科医生来操作。
   需要一个周到10天来观察最大的效果。大约两周后,就可以知道这种方法是否管用。如果效果不好,大约3周后,我会加大Botox的剂量,再次进行双侧注射。
   根据不同的治疗反应,患者可能需要进行两到三次注射。基于我治疗的患者,总体印象是,某剂量一次注射后,大约半数患者的唾液产生会减少50%到60%左右,两到三次注射后,75%的患者有效。
 
   问:你如何评估治疗是否有效?
   答:我们正在进行Botox的这方面研究,有一个流涎定量评估的标准。涉及对患者治疗前后使用面巾纸的数量统计和患者对症状的主观报告。我们还会使用可视化评分表,由患者填写,比如10或100,来评估他们流涎数量。
 
   问:还有其他治疗方法吗?
   答:针对少数患者,我们进行过腮腺辐射治疗,使用较小的辐射量。这种方法是为了损伤腺体诱导其纤维化(瘢痕形成),需要进行数周或数月。这种方法不是为了完全去除唾液,而是为了减少口水分泌。
   辐射治疗的问题在于这种治疗是不可逆的,与其相比,Botox治疗是可逆的。我仅仅针对3到4位患者进行过辐射治疗——他们对其他的疗法都没有反应。
   有医学文献报告称可以针对唾液腺进行手术,不过这种方法一般不用于ALS患者。
   我知道的一个牙医可以为大脑性麻痹流涎患者制作矫正器械。这些矫正器械可以增加嘴唇的密封性,避免唾液外流出嘴巴,在吞咽功能完好的情况下可以使用。有时候也可以用于口角沉积口水的ALS患者。类似于提供更好密封的护圈。
   与大脑性麻痹等不同的是,ALS是进行性发展的疾病,随着病情变的严重,会面临更迫切的问题。不过通过我们谈到的这些治疗,你可以赢得时间,因而流涎不是一个特别显着的症状。不过流涎毕竟是一种麻烦,也是个社会性问题。
 
   问:对于那部分包含粘液的分泌物,应该怎么处理?
   答:对于这种粘液状分泌物确实没有好的治疗方法,因为没有可以阻断的神经供给。有的医生会使用β受体阻滞药物,前提是这些腺体拥有β肾上腺素能受体,不过我没有看到关于这方面发表的报道。(β肾上腺素能受体是神经系统的一部分,β受体阻滞剂是可以阻断这些受体的药物,改变一些神经系统的反应。)我认为恐怕不得不使用大剂量,自然会带来潜在的副作用。【β受体阻滞剂的例子有心得安(propranolol ,商标名称Inderal)、美托洛尔(metoprolol,商标名称Toprol)】
 
   问:你通常以怎样的步骤来治疗流涎问题?
   答:如果患者已经在用抗抑郁药,我们会换成带有口干副作用的抗抑郁药。如果无效,我们会使用东莨菪碱或胃长宁,需要的话会增加剂量。接下来会使用Botox肉毒素,再后来会考虑进行辐射。对于大部分患者,如果可以耐受的话,口水问题一般可以得到控制或者至少一定程度地改善。

   原文链接:http://alsn.mda.org/article/managing-saliva-als

   注:《(2012年)欧洲神经病学联盟肌萎缩侧索硬化(ALS)临床处理指南-特别小组修订报告》对流涎(口水)问题的说明和推荐意见如下:
 
  流涎(口水或者唾液分泌过多)问题很普遍,可能会导致患者在社交上面临困境。阿米替林是常用药,但是没有正式的研究以证明其疗效,口服一天3次一次10毫克一般足够。0.5% 或者1%的阿托品液滴每日3到4次舌下给药短期效果比较好,更适用于流涎多与口干问题交替出现的患者。胃长宁(喷雾或者静脉输入)对帕金森患者有效(I级),但还没有针对ALS的研究。东莨菪碱经皮给药,每三天1.5毫克,可以减少唾液量(IV级)。年龄较大的患者可能出现频繁的膀胱控制混乱(排尿障碍)的副作用,需要在护理上更加注意。肉毒素杆菌(A型)方面的研究(IV级)和一个B型肉毒杆菌的随机实验(I级)注入到唾液腺,减少了难治性患者的唾液分泌,注射的耐受性很好。但对于严重的球麻痹患者,这种方式需要谨慎,可能会增加吞咽困难,带来严重的后果。另一个选择是针对唾液腺进行放射治疗,有四个研究显示结果是令人满意的(IV级)。外科手术可能会导致一些问题,bet356账户验证比如增加分泌物的粘稠度。
 
 
    推荐意见
    治疗ALS流涎问题,可试用阿米替林,东莨菪碱(口服或经皮给药),或者舌下用阿托品液滴(GCPP)。
    1、对于难以治疗的流涎问题,腮腺和/或颌下腺注射肉毒素是有效的,耐受良好(B型肉毒素推荐等级B等,A型肉毒素推荐等级C等)。
    2、药物治疗失败的话可以尝试唾液腺放射治疗(GCPP)。
    3、不建议进行手术干预(GCPP)。
(作者:佚名 编辑:sxals)

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